Fronteira - Brasil-Colômbia-Peru
Consultor(es): Lyli Yaneth Chindoy Luna
Colaborador(a): Roberta Cerri
2022
A região da tríplice fronteira Brasil/Peru/Colômbia compreende uma extensa área transfronteiriça entre os rios Solimões (Amazonas) e Iça (Putumayo), região onde se localiza o Trapézio Amazônico colombiano e suas zonas de colisão no Brasil e no Peru.
Na Colômbia, a região corresponde ao extremo sul do departamento do Amazonas e, no Brasil, está ao noroeste da região do Alto Solimões. Já no Peru, a área inclui a cidade de Caballococha na província de Mariscal Ramón Castilla, extremo sul do trapézio amazônico.
O Trapézio Amazônico, na Colômbia, inclui os municípios de Leticia, Puerto Nariño e a parte sul de Tarapacá, uma área não municipalizada que compõem o departamento colombiano do Amazonas. No Brasil, a região compreende os municípios de Amaturá, Atalaia do Norte, Benjamín Constant, Fonte Boa, Jutaí, Santo Antônio do Içá, São Paulo de Olivença, Tabatinga e Tonantins. No Peru, a área está localizada ao noroeste do país, unida pelos rios Maranon e Ucayali, onde nasce o curso principal do rio Amazonas. Os povoados ou cidades localizadas nesta região na província de Mariscal Ramón Castilla do departamento de Loreto.
MAPA INTERATIVO
Observe no mapa interativo do Módulo Povos Indígenas, onde se localizam os territórios indígenas na região amazônica e observe as regiões fronteiriças estudadas pelos consultores da OTCA:
TERRITÓRIOS E POPULAÇÃO INDÍGENA
A população indígena na tríplice fronteira, na região delimitada pelo estudo, é de aproximadamente 107.000 indivíduos, sendo que os Tikuna e os Kokama são os mais numerosos e com presença nos três países. As áreas tradicionais indígenas são reconhecidas de forma diferente em cada país.
Na Colômbia, esses territórios são reconhecidos como reservas indígenas, contudo parte da população considerada indígena vive fora das reservas em comunidades rurais e urbanas, denominadas pelo governo colombiano de Parcialidades.
A população indígena do lado brasileiro, na região do Alto Río Solimões, totaliza 70.526 pessoas que vivem em 28 terras indígenas em áreas predominantemente rurais pertencente a 07 municípios da região (Estimativa IBGE 2020). Os indígenas vivem 235 comunidades localizadas ao longo do do rio Solimões, seus afluentes e igarapés. A população indígena desta sub-região é composta por 7 etnias, sendo os Tikuna o grupo étnico mais populoso não somente da região, como do Brasil – aproximadamente 46.000 indivíduos.
No lado peruano, na região de Loreto, estão localizadas 11 famílias linguísticas (84,6% das línguas indígenas faladas no país) e 29 etnias. Na província de Mariscal Ramón Castilla, os Tikuna também são o povo mais numeroso: cerca de 8.844 habitantes distribuídos em comunidades nativas, ribeirinhas, vilarejos e cidades intermediárias.
A região do Trapézio Amazônico colombiano e suas áreas colidentes no Brasil e Peru está localizada entre duas zonas com presença de povos isolados: (a) ao sul, a Terra Indígena Vale do Javari, local que registra o maior número de registros de povos isolados na Amazônia; (b) e ao norte, o Parque Nacional Río Puré, na Colômbia, onde vivem os Yurí-Passé. Devido a sua posição estratégica – entre duas localidades com presença de povos isolados – a região é considerada estratégica na contenção de surtos e epidemias.
CONTEXTO HISTÓRICO E ANTROPOLÓGICO
Mobilidade, resistência e sedentarização dos povos do Alto Rio Solimões
Os primeiros registros históricos sobre a ocupação de grupos humanos na região datam de antes de 1690, quando missionários espanhóis e portugueses, coletores de drogas e cabos de tropas chegaram ao Alto Río Solimões. À época, os povos indígenas que ali viviam estavam agrupados em cidades com milhares de habitantes nas margens do Solimões (Amazonas) e afluentes e no baixo curso do rio Içá (Putumayo) e praticavam comércio baseado em redes regionais. Com a chegada dos jesuítas espanhóis, muitas dessas cidades indígenas deram lugar a povoados colonizados e nesse processo algumas etnias, como os Omaguas, desapareceram; outras, como os Kokama e Tikuna se estabeleceram em novos agrupamentos estabelecendo uma relação interétnica contínua com os exploradores e jesuítas espanhóis.
Esta forma de ocupação de grandes grupos indígenas às margens dos grandes rios fez com que grupos menores que procuravam não estabelecer contato com o processo de colonização local se internalizassem em terras firmes, vivendo atomizados em núcleos familiares com poucas relações de trocas externas. Ao final do século XIX, quando os caucheiros chegaram à região, os Tikuna já se encontravam assentados, em especial às margens do Rio Solimões (Amazonas) onde ficaram conhecidos pela sua habilidade na pesca e construção de canoas.
A exploração da borracha levou a uma expansão das relações entre colonos e indígenas. Os Tikuna deixaram suas grandes malocas e passaram a viver em núcleos familiares espalhados nos locais de plantações de caucho, servindo como mão-de-obra fundamental na extração da borracha. Os Kokama, que até então viviam no Peru, começaram a migrar para o Alto Solimões e se juntaram aos Tikuna nos trabalhos na seringa. Registros históricos e antropológicos apontam que neste período houve uma intensa exposição da população indígena à violência e doenças cujas consequências são observáveis ainda nos dias atuais.
Com o fim do ciclo da borracha, os povos indígenas da região passaram a se organizar de forma autônoma e viver a partir de uma economia de subsistência. No Brasil, foi neste período que agências indigenistas começaram a atuar na região, como é o caso do Serviço de Proteção Indígena (SPI), atual FUNAI, conformando assim novo ciclo de relações com agentes externos, neste caso, agentes governamentais.
Hoje, a pesca é uma das atividades produtivas mais importantes para os Tikuna e outros povos da região, sendo o pescado a principal fonte de proteína. A base da alimentação é o peixe com farinha de mandioca, que é complementado com outros produtos da agricultura familiar, como a banana, frutas colhidas e alimentos adquiridos na cidade como: arroz, café, massas e biscoitos. Como outros povos indígenas, há pouca movimentação monetária entre eles; no entanto, comercializam e trocam alguns produtos como a farinha de mandioca e a banana. Muitos indígenas são empregados em funções públicas como na saúde e na educação, além de receberem alguns benefícios financeiros advindos de políticas de seguridade social, como é o caso da aposentadoria.
A língua Tikuna é amplamente falada por dezenas de milhares de habitantes cujas comunidades estão distribuídas em três países: Brasil, Peru e Colômbia. Nas aldeias que ficam do lado brasileiro, o uso intensivo da língua tikuna não se mostra ameaçado pela proximidade das cidades ou pela convivência com falantes de outras línguas dentro de sua própria área. Já a língua kokama, de origem Tupi, foi substituída principalmente pela língua portuguesa no Brasil ou espanhola, no Peru e Colômbia.
No que se refere às relações políticas inter e intra étnica, os povos indígenas na Colômbia estão organizados de forma mais autônoma do que nos países vizinhos. Cada povo indígena em território colombiano está tradicionalmente representado a partir de estruturas próprias que foram herdadas há milhares de anos por seus ancestrais, contudo sob o reconhecimento do governo na figura jurídica de parcialidades ou Cabildos (autoridade administrativa representativa da comunidade indígena).
PROCESSOS SOCIOECONÔMICOS
Fluxos transfronteiriços e intensa presença de atividades ilegais
A posição geográfica da tríplice fronteira amazônica, em meio a grandes rios, sem estrada e meios de comunicação deficientes propiciam o distanciamento dos municípios locais de seus centros políticos nacionais. Contudo, a presença de dois aeroportos internacionais, um em Letícia e outro em Tabatinga, faz com que a região se configure em um ponto importante de deslocamento entre países, o que tem propiciado o desenvolvimento do turismo em Letícia e uma maior facilidade de deslocamento de agentes públicos até a região.
A situação de fronteira conjugado ao fluxo migratório intenso fez com que municípios construíssem suas próprias relações socioeconômicas ao longo dos anos, como é o caso do município de Leticia (Colômbia) e da cidade de Tabatinga (Brasil), ou o município de Puerto Nariño (Colômbia) e a cidade de Caballo Cocha (Peru). Entretanto, os indicadores de desenvolvimento econômico e social da região são muito baixos se comparados com as médias nacionais e mesmo estaduais/departamentais.
O baixo desenvolvimento social e econômico da região tem favorecido a intensa presença de atividades ilegais. Constantes relatos de lideranças indígenas e funcionários públicos indicam que muitas comunidades indígenas na região têm sido atomizadas ou deslocadas em decorrência da presença de conflitos armados, narcotráfico e outras atividades ilegais. Tal contexto expõe a população indígena a situações de extrema vulnerabilidade e violência, além de fragilizar suas práticas socioculturais tradicionais.
No Brasil, a abundância de recursos pesqueiros na região do Alto Solimões e os traços culturais das populações amazônicas colocam a pesca em posição de destaque em termos de geração local de renda e emprego, além de ser a principal fonte de proteína da população. A maior parte do pescado vem dos rios brasileiros e vai para Letícia, onde a pequena parcela é para consumo local, e a maior parte é transportada para Bogotá de avião a fim de abastecer o mercado interno colombiano, mas também para exportar para diversos países. Desta forma, em muitos municípios do Alto Solimões, a piscicultura vem se despontando como uma alternativa econômica, aparecendo como um forte potencial de renda econômica para a região, porém, por outro lado, a falta de presença de órgãos públicos para regramento e fiscalização da pesca tem propiciado a sua prática ilegal dentro de territórios indígenas.
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ASSISTÊNCIA
Com relação à população indígena do lado brasileiro, observou-se que o agravo de saúde mais comum está relacionado a doenças infecciosas e parasitárias – evidência de um processo histórico que até agora não foi superado pelas intervenções de saúde adotadas. Dentro desse grupo de doenças, as infecções respiratórias são as mais frequentes e foram identificadas em todas as faixas etárias ao longo do ciclo de vida, contudo com uma repetição muito maior no grupo de 1 a 4 anos, em especial nos menores de 1 ano.
Apesar dos avanços nas intervenções clínicas, a persistência de doenças infecciosas está associada às condições sociais da população, especialmente a fatores externos que impactam os modelos socioeconômicos de subsistência, como o tipo e uso das moradias (proteção climática, moradia coletiva, superlotação doméstica, etc.), o consumo e a higienização da água – normalmente contaminada – além de outros impactos ambientais como o desmatamento.
As doenças respiratórias agudas também estão entre as principais causas de morte nos três países. Essas patologias possuem um importante componente de associação com determinantes de saúde relacionados às condições de vida da população. A maioria dos casos ocorre durante o “inverno” amazônico, época em que ocorrem chuvas intensas e inundações na região. Da mesma forma, a umidade aumenta e surge um leve frio, que afeta principalmente os grupos mais vulneráveis (crianças menores de 5 anos, idosos, doentes crônicos, etc.). Portanto, as doenças respiratórias são a principal causa de mortalidade infantil tanto no Departamento de Loreto quanto em Leticia, Puerto Nariño e para a população indígena do Alto Solimões.
Registros consideráveis de tuberculose também foram observados na região. No Peru, o Departamento de Loreto concentra um dos maiores casos de tuberculose no país. No Brasil, o Estado do Amazonas mantém a terceira maior taxa de mortalidade pela doença em território nacional e em Letícia, a tuberculose aparece em terceiro lugar entre as causas de mortalidade por doenças transmissíveis.
Dentre as infecções por protozoários, a mais importante corresponde ao diagnóstico de Malária. Porém, os indicadores são positivos quanto a essa doença endêmica na região. A população dos municípios analisados do Alto Rio Solimões, bem como a da região de Loreto, no Peru, apresentaram uma tendência significativa de diminuição de casos de malária.
As neoplasias também estão entre as principais causas de morte em Leticia, Puerto Nariño, Departamento de Loreto e Estado do Amazonas, no Brasil, onde a doença se configura como a principal causa de morte na faixa etária de 30 a 69 anos, principalmente os tumores malignos do colo do útero.
SISTEMAS DE SAÚDE
Infraestrutura de saúde na região
No Alto Solimões, Brasil, as unidades de saúde que prestam atendimento ambulatorial e hospitalar à população em geral são os postos de saúde, as unidades básicas de saúde, a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), os hospitais gerais e alguns ambulatórios, sendo as duas primeiras modalidades de estabelecimento exclusivo para cuidados primários. A maioria dos estabelecimentos está sob gestão municipal. As unidades hospitalares são de baixa resolução, realizam apenas clínica geral e obstetrícia, o único estabelecimento com maior resolutividade é o Hospital de Guarnição de Tabatinga (HGUT) vinculado ao Exército Brasileiro que possui 05 leitos de tratamento de baixa complexidade e nenhum leito de UTI. O hospital não atende cirurgias eletivas, apenas emergências. Portanto, os pacientes que necessitam de leito de UTI e/ou cirurgias eletivas são encaminhados para Manaus.
A atenção à saúde dos povos indígenas é operacionalizada no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASISUS), constituído, na região, pelo Distrito Sanitário Especial Indígena Alto Rio Solimões (DSEI ARS) – rede estruturada de unidades operacionais e administrativas coordenada pelo Ministério da Saúde. Destaca-se também a forte presença de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes Indígenas de Saúde (AIS) nas comunidades de toda a região.
A Colômbia possui um sistema de saúde baseado em um modelo de gestão que combina financiamento público e seguradoras privadas. As seguradoras assumem os serviços individuais, como consultas ambulatoriais e atendimento à família, cabendo aos municípios e departamentos os serviços coletivos, como ações de vigilância em saúde. Quanto à prestação de serviços na região, a rede pública do Departamento do Amazonas conta com dois hospitais: Hospital San Rafael de Letícia, que é a única instituição que oferece o segundo nível de atenção no departamento, e outro hospital localizado no município de Puerto Nariño que fornece serviços de primeiro nível e atendimento de emergência. As demandas de alta complexidade são resolvidas nos grandes centros urbanos de Bogotá, Neiva e Villavicencio. Os centros de saúde oferecem os serviços de atenção básica e dependem financeira e administrativamente do governo departamental para atender à população, incluindo os indígenas. Alguns postos de saúde dão cobertura à área rural, porém as áreas indígenas não-municipalizadas não estão cobertas pelo serviço.
Do lado peruano, em Mariscal Ramón Castilla, grande parte dos estabelecimentos de saúde possuem apenas técnicos de enfermagem e agentes de saúde. Na província existem 20 Postos de Saúde e 05 Centros de Saúde sem internação, todos voltados para o primeiro e segundo nível de atenção. Não há hospital em Ramón Castilla, sendo que o mais próximo fica em Iquitos, a aproximadamente 330 km de rio. Os Agentes Comunitários de Saúde fazem parte da política de Atenção Primária no Peru e estão presentes nas comunidades indígenas e não indígenas de Ramón Castilla realizando ações voluntárias de promoção da saúde e prevenção de doenças. Devido à falta de recursos humanos estabelecidos em regiões de difícil acesso na Amazônia, bem como à escassez de equipamentos de saúde, o Estado peruano desenvolveu as chamadas Plataformas Itinerantes de Ação Social (PIAS), que são Navios da Marinha de Guerra do Peru destinados a oferecer serviços sociais de forma intermitente, incluindo saúde, a comunidades distantes dos principais centros. No entanto, consultas ambulatoriais especializadas e atendimentos de emergência são inexistentes na região.
Situação atual
Em termos de políticas nacionais, os três países reconhecem a saúde como um direito fundamental na perspectiva da seguridade social. A centralidade da concepção da Atenção Primária à Saúde aparece como organizadora dos sistemas. Assim, a formulação de políticas de saúde valoriza, em diferentes graus, o componente família e comunidade, a partir da equipe territorial, multidisciplinar, com incorporação de agentes comunitários de saúde e participação social, além do reconhecimento formal, em todos os países, das práticas e conhecimentos de seus povos nativos. No entanto, no campo da implementação da política de saúde, as práticas adotadas são heterogêneas.
Em termos de cobertura, os sistemas peruano e colombiano são segmentados, dependendo da filiação a seguros o que acaba se restringindo a segmentos da população ou a um pacote restrito de serviços. Além disso, destaca-se que, nestes países o setor público tem seu enfoque voltado à perspectiva de promoção e prevenção e o setor privado voltado para o atendimento individual. Ocorre que, por se tratar de uma região com baixos indicadores econômicos e baixo consumo, o setor privado não tem interesse em expandir seus serviços para essas regiões remotas e tão pouco os governos se especializaram no atendimento individual ou familiar, gerando assim lacunas assistenciais.
Nenhum dos três países apresentou avanços na implementação de práticas e políticas interculturais. Na Colômbia um possível modelo de sistema de saúde indígena tem sido tema das mesas de concertação entre organizações indígenas e governo. No Brasil, houve avanços significativos na prestação de serviços e no acesso à saúde da população indígena, mas não foram observadas inovações quanto à implementação de abordagens e modelos interculturais de saúde. O Peru avançou em termos de legislação com a aprovação e publicação da Política Intercultural do Setor de Saúde em 2016, mas os resultados de sua implementação ainda não foram observados.
Em relação à força de trabalho, a disponibilidade, capacitação e envolvimento dos profissionais no sistema público de saúde representam um dos grandes desafios para todos os países. A falta de médicos é observada em toda região, especialmente em áreas remotas ou desfavorecidas. O profissional de nível superior mais disponível é o enfermeiro. Os países também adotam atores comunitários como elo entre a comunidade, contudo, apenas no Brasil eles são remunerados por seu trabalho.
COVID-19
A tríplice fronteira acumulou altas taxas de incidência e mortalidade por COVID-19. Ressalta-se que a região apresenta altas condições de receptividade e vulnerabilidade à disseminação do SARS-CoV-2, em decorrência de baixas condições socioeconômicas, alta concentração de população indígena e outros grupos vulneráveis, situação que se agrava ainda mais tendo em vista das dificuldades de acesso a cuidados de saúde mais complexos. Além disso, a região da tríplice fronteira é importante para a contenção de pandemias dentro das áreas indígenas. Entre os fatores associados que podem levar a uma rápida dispersão da doença, estão:
Via fluvial principal: O fluxo contínuo de pessoas ao longo dos rios Putumayo e Amazonas;
Aeroportos de alto fluxo: movimentação internacional e diária de pessoas nos aeroportos de Letícia/CO e Tabatinga/BR.
Concentração de problemas comuns às áreas de fronteira: alta mobilidade populacional, ocupação desordenada e dificuldade de acesso à saúde pelos estrangeiros;
Isolamento institucional: falta de estradas e meios de transporte e comunicações;
Falta de centros de saúde especializados: falta de infraestrutura médica e leitos de UTI;
População indígena numerosa, diversificada e dispersa: uma parte importante da população regional é indígena, pertencente a várias famílias linguísticas com padrões culturais próprios; e
Cidades gêmeas: as cidades de Tabatinga/BR e Letícia/CO possuem uma área territorial integrada, mas com diferentes políticas públicas e protocolos.
Ainda, considerando que a área da tríplice fronteira está próxima a zonas com presença de povos isolados, a região deve ser considerada como uma área importante para a vigilância epidemiológica para a proteção da saúde desses povos.
